Анкета донора яйцеклеток

Перед тем как заполнить анкету, пожалуйста, ознакомьтесь с нашими требованиями:
  • Вы женщина в возрасте от 18 до 31 года включительно
  • У вас отсутствуют генетические патологии, наследственные заболевания
  • У вас уже есть как минимум один здоровый ребёнок
  • Вы обладаете приятной внешностью и нормальной комплекцией
Сколько Вам лет?
Менее 18 лет
18 - 25 лет
26 - 31 лет
Более 32 лет
Наличие детей
Есть
Нет
Возраст последнего ребенка
Были ли у вас выкидыши?
Да
Нет
Какое количество?
1
2
Более 2
На каком сроке у вас были выкидыши?
Укажите чем вы болели? Сифилис
Да
Нет
Укажите чем вы болели? Гонорея
Да
Нет
Укажите чем вы болели? Гепатит
Да
Нет
Имели ли вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С?
Да
Нет
Находились ли вы когда-нибудь под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом/психоневрологическом диспансере?
Да
Нет
Ранее были ли у вас операции на яичниках?
Да
Нет
Ранее были ли операции на маточных трубах?
Да
Нет
Есть ли у вас вредные привычки: курение?
Да
Нет
Есть ли у вас вредные привычки: употребление алкоголя?
Да
Нет
С частотой
Есть ли у вас вредные привычки: употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача?
Да
Нет
Укажите, имеются ли наследственные заболевания в семье?
Да
Нет
Какие
Укажите, был ли у вас опыт в донации ооцитов?
Да
Нет
Укажите количество полученных клеток в донации ооцитов
До 5
До 10
Более 10
Укажите название клиники, где проводился забор ооцитов
Больше полезной информации в нашем чат-боте Перейти